Высокий уровень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — одно из основных преимуществ России для экспорта медицинских услуг, отмечается в докладе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Однако прежде всего предстоит повысить ее доступность внутри страны. ВМП включает применение новых сложных уникальных и ресурсоемких методов лечения, в том числе операции по восстановлению проходимости сосудов сердца, эндопротезирование суставов, радионуклидную терапию.
Часть видов ВМП включена в базовую программу обязательного медицинского страхования (ВМП-I), а часть финансируется напрямую из федерального бюджета (ВМП-II). В целом объемы ВМП в России растут.
Существенная доля ВПМ-I (36,2%) приходится на сердечно-сосудистую хирургию и онкологию (15,1%). C 2018 года объемы помощи по этим профилям выросли на 22,9 и 25,5% соответственно, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) за 2020 год. Число пациентов, получающих ВМП, с 2012 года увеличилось в 2,5 раза и в 2020 году составило 1154,9 тыс. человек, согласно отчету Минздрава РФ. То есть порядка 800 человек на 100 тыс. населения.
Однако это примерно в полтора раза ниже, чем в «новых» странах Евросоюза, и в два-три раза меньше, чем в «старых», отмечают авторы статьи «Доступность современных медицинских технологий в России и странах Европы» Социологического института Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН: «Значительно ниже среднеевропейского уровня количество установок компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии и число диагностических обследований с применением этих технологий».
Остается низким охват лучевой терапией онкологических пациентов, следует из подготовленного МНИОИ им. П.А. Герцена бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году»: общее число больных, которым было проведено лучевое лечение в 2020 году, снизилось на 15,8% (с 3,8% от общего числа пациентов, состоявших на учете в 2019 году, до 3,2% в 2020-м).
Высокотехнологичные рамки
Единой методики оценки потребности населения в ВМП не существует. Не отражают ее и заявки из регионов, число которых ограничивается объемом выделенных им квот. Реальная потребность в ВМП намного превышает возможности ее получения, отмечает старший партнер аудиторско-консалтинговой группы «Деловой профиль» Армен Даниелян.
Так, по профилю «Онкология», по его словам, финансирование ВМП могут получить 2,8 человека из 10 тыс. застрахованных, что в принципе покрывает имеющуюся потребность. Финансирование же ВМП в стационарных условиях в целом доступно только 1,1% всех госпитализированных. А этого уже недостаточно, говорит Армен Даниелян: «В большинстве случаев ВМП оказывается за плату либо применяются менее эффективные методы».
Доступность ВМП сужают недофинансирование и ограниченный список ее видов, включенных в базовую программу ОМС. Ограничен и перечень медорганизаций, которые могут оказывать ВМП: в 2019 году в этом перечне было 1124 медучреждения, в 2021-м — всего 936.
В 2020 году ситуацию усугубила пандемия COVID-19: из-за перепрофилирования медорганизаций под борьбу с коронавирусом объемы ВМП снизились по сравнению с 2019 годом. Как заявил на Всероссийской конференции «Медицина и качество — 2020» замминистра здравоохранения РФ Евгений Камкин, снижение ВМП-I составило 11,1%, по перечню ВМП-II — 10,2%.
Негосударственные резервы
Возможности частных клиник позволяют в десятки раз увеличить их численное участие в госпрограммах ВПМ, говорит президент Национальной ассоциации негосударственных медорганизаций (НАНМО) Илья Шилькрот: «Негосударственные клиники владеют практически всеми передовыми методами лечения, кроме трансплантации органов и тканей».
Ведущие частные клиники страны, по сути, развивают в стране высокотехнологичную медпомощь, говорит исполнительный директор клиник «К+31» Ирина Артюшина. Речь идет о малоинвазивных хирургических вмешательствах в урологии, гинекологии, проктологии с использованием роботоассистированных технологий (например, робота «Да Винчи») или другого современного оборудования, минимизирующего травматичность операции и время восстановления после нее. «Это те технологии, которые мы с самого начала внедряли и продолжаем развивать и которые делают частную медицину высококонкурентной», — отмечает исполнительный директор «К+31». В рамках ОМС клиника проводит также ЭКО и лучевую терапию.
Группа компаний «Медси» участвует в программах ВМП в рамках бюджетного финансирования с 2016 года, рассказала медицинский директор ГК Татьяна Шаповаленко. ВМП доступна как за наличный расчет, так и в рамках программы ОМС, отмечает Татьяна Шаповаленко: «Мы стараемся оставаться в рамках рентабельности, чтобы иметь ресурсы для обеспечения работы клиник».
Проблемы регулирования
Расширению участия частных клиник в госпрограммах мешает отсутствие четкой государственной политики в этом вопросе. Напомним, что право оказывать помощь из перечня ВМП-I частные клиники получили вместе с возможностью входить в систему ОМС в 2011 году. До этого высокотехнологичную медпомощь за госсчет могли оказывать только федеральные и региональные медцентры.
С прошлого года частные клиники могут оказывать и услуги из перечня ВМП-II. По данным ФФОМС, в 2020 году лицензию на оказание ВМП-II получили 629 клиник, в том числе 35 частных. Из 103,1 млрд руб., направленных на оказание этой помощи, частные клиники получили 2,5 млрд руб. Причем 1,5 млрд руб. были выделены Лечебно-диагностическому центру Международного института биологических систем им. Сергея Березина, имеющему возможность проводить протонную терапию, рассказал Илья Шилькрот.
Оставшиеся средства были распределены между другими частными медорганизациями. Конечно, эти объемы меньше, чем позволяет потенциал частных клиник, говорит Илья Шилькрот: «Но сама тенденция была позитивной».
В этом году в бюджете ФФОМС деньги для частных клиник утверждены в том же объеме — 2,5 млрд руб. из общего объема средств на услуги из перечня ВМП-II в 109,7 млрд руб. Участвовать в оказании высокотехнологичной медпомощи должны 76 частных клиник. Однако пока была профинансирована только протонная терапия, оставшийся 1 млрд руб. до сих пор не распределен между частными клиниками, говорит Илья Шилькрот: «Ни один записавшийся в очередь на 2021 год пациент пока не смог получить помощь в выбранной им клинике». На то, что ФФОМС не выполнил в этой части свои расходные обязательства в полном объеме, указывала и Счетная палата РФ. Судьба этих средств пока не решена. В проекте бюджета ФФОМС на 2022 год на квоты для частных клиник заложено 2,6 млрд руб. из 141,3 млрд руб. бюджета ВМП-II.
Жесткие условия
Возможности участия частных клиник в оказании ВПМ в рамках базовой программы ОМС несколько шире. Однако тарифная политика делает эти услуги, по сути, убыточными для клиник, говорит Илья Шилькрот. Так, в рамках реализации Федерального проекта по борьбе с раком в 2020 году в ОМС была переведена лучевая терапия. Однако тарифы на нее были сокращены в среднем в 2,4 раза, отмечают в НАНМО: «Занижены, например, расходы на обслуживание очень дорогого оборудования, а некоторые затраты вообще не учтены». Это может привести к снижению качества и доступности высокотехнологичной медпомощи онкопациентам, отмечает Илья Шилькрот.
Кроме того, установленный приказом Минздрава РФ от 19 февраля 2021 года № 116н новый порядок оказания медпомощи онкобольным предъявляет чрезмерные требования ко всем медучреждениям, отмечает управляющий партнер Центра лучевой терапии «ОнкоСтоп» Ксения Ловцова.
В частности, требование к условиям проведения радиотерапевтического (лучевого) лечения, которое по новым правилам может оказываться только в условиях круглосуточного стационара, имеющего не менее 50 коек онкологического профиля и не менее пяти коек на одну единицу установки для лучевой терапии, приведет к невозможности оказания специализированной онкологической помощи в большинстве лечебных учреждений, говорит Ксения Ловцова. Влечет это и необоснованное расходование средств на содержание избыточных коек круглосуточного стационара, считает Ксения Ловцова: «В 90% случаев радиотерапевтическое лечение возможно в условиях дневного стационара без рисков для здоровья пациентов».
Новый порядок оставляет пациентам все меньше возможностей выбора медицинской организации, считает Илья Шилькрот. Впрочем, по его словам, и действующая маршрутизация на высокотехнологичное лечение неоправданно усложнена. В целом эксперты отмечают огосударствление системы здравоохранения.
Расширить роль частников при этом может развитие в отрасли проектов государственно-частного партнерства, считает директор группы по привлечению финансирования КПМГ в России и СНГ Дамир Сухов. В этом случае частникам будут гарантированы определенные объемы услуг, которые закреплены в соглашении на многие годы, так называемые гарантии пациентопотока, говорит аналитик: «Это может облегчить маршрутизацию пациентов в каких-то конкретных регионах».
